DECLARACION JURADA DE BIENES
(Artículo 167 - Constitución Provincial)

 

Cargo:
Repartición:

I - DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

1 - DATOS DEL TITULAR
a) Apellido/s y Nombre/s (completo):
b) N° de Legajo: c) Documento - Tipo:            N°:
d) C.I. N°:                                 Expedida por: e)  Estado Civil:
f) Domicilio:
2 - DATOS DEL CONYUGE, HIJOS Y PADRES:
a) Apellidos/s y Nombre/s b) Parentesco

C) Documento
Tipo Número
       
       
       
       
       
       

II - DATOS DE LOS BIENES DE (Apellido y Nombre):

1 - BIENES INMUEBLES
a) Tipo b) Ubicación c) Inscrip. registral o Nomenclatura Catastral d) Condominio
%		 e) Características
Dimensión Terreno Sup. cubierta Tipo material
.
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.
.
.
2 - BIENES MUEBLES REGISTRABLES (Automototres, Aeronaves, Yates, Motocicletas y similares)
a) Tipo b) Descripción: Marca, Modelo, Año, etc. c) N° de Patente o Matrícula d) Condominio
%		 e) Año de adquisición
.
.
.
.
.
3 - OTROS INMUEBLES (Equipos, Instrumental, Joyas, Objetos de arte, Semovientes, Artículos de Hogar con valor significativo, etc.)
a)  D E T A L L E b) Marca c) Año Adquisición
     
     
     
     
     
     
     
4 - CAPITALES INVERTIDOS EN TITUOS, ACCIONES Y DEMAS VALORES
a) Tipo b) Entidad Emisora c) Cantidad d) Valor
       
       
       
       
5 - CAPITALES INVERTIDOS EN EXPLOTACIONES UNIPERSONALES
a) Denominación de la Entidad b) Ramo o Actividad c) Domicilio
     
     
     
6 - PARTICIPACION EN SOCIEDADES
a) Denominación de la Entidad b) Ramo o Actividad c) % Sobre d) Domicilio
       
       
       
7 - DEPOSITOS EN BANCOS Y OTRAS ENTIDADES FINANCIERAS
a) Tipo b) Entidad c) Localidad - País d) Monto
Pesos Moneda extranjera
         
         
         
         
Dinero en Efectivo:
Observaciones:

Juro que los bienes indicados precedentemente son los que poseo en la fecha, tanto en el país como en el extranjero.

 

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Firma del declarante